结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，全球每年约有140万新发病例，是死因排位第二的恶性肿瘤[1]。有研究显示，美国每年CRC的治疗费用超过6.6亿美元, 意大利CRC相关医疗卫生费用为次均4300欧元[2], 德国、澳大利亚和新西兰的CRC治疗费用也呈现相当大的经济负担[3-4]，我国CRC住院费用也呈上升趋势[5-6]。在我国，新农合是农村居民最主要的医疗保障，也是国家对农村低收入人群大病、慢病的主要扶持方式。新农合的政策会直接影响农村居民的就医行为。近年来，全国各地的医疗体制改革不断深入，但是仍然存在卫生资源配置和布局不够合理、使用效率低等问题。因此，本文以安徽省2013-2017年新农合CRC患者的报销数据为基础，分析深化医改背景下，CRC患者住院服务利用及负担的变化特征与趋势，为今后的卫生体制改革等提供线索。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集安徽省新农合医保报销系统2013-2017年15个地市恶性肿瘤患者住院费用报销数据。安徽省共有16个地市，因C16市从2017年起将城镇居民医保和新农合两项制度“并轨”，整合为“城乡居民基本医疗保险”，数据在新农合报销系统中无法获取，因此排除。选取CRC患者作为研究对象。数据库内容主要包括：患者个人编码、患者所在地市、就诊医院级别、入院时间、出院时间、医疗总费用、药费、手术费、材料费、化验费、治疗费、床位费、护理费、检查费用等14项内容。

1.2 研究方法

变量处理。①恶性肿瘤的类型以数据库中病种名称为准，按照恶性肿瘤类别进行归纳分组，将数据库中“结肠癌、降结肠乙状结肠恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、结直肠癌、直肠癌、直肠恶性肿瘤、肠恶性肿瘤”归为结直肠癌组。②各县区按照安徽省行政规划进行分类编码。③医院级别以数据库中医院级别为准。④住院天数等于出院时间减去入院时间。⑤住院次数按照同一患者入院时间排序。⑥患者肿瘤类型以首次住院诊断原发性肿瘤部位为准。

1.3 统计学方法

通过Excel 2010和SPSS 19.0对数据进行整理、统计分析。查询安徽统计年鉴，根据新农合系统当年所纳入县区的农业人口数，将各市每年新农合报销人次标化。各地市CRC患者住院人次在不同技术级别医院构成的差异采用卡方检验；因住院天数和住院各项费用不服从正态分布，各地区CRC患者住院天数在不同住院次上的差异、不同地市住院费用的差异采用Kruskal-WakkisH检验。

2 结果

2.1 CRC患者地区年份分布

共纳入安徽省CRC患者例，合计报销人次。各地市不同年份每10万农村人口报销次数差异有统计学意义。5年间除C1外，其他地区报销人次均逐年上升，2017年相比2013年总体增加了29倍，总住院人次最高和最低的城市分别为C15和C2，相差3.48倍。2013年总住院人次最高与最低的城市相差8.92倍，2017年相差4.27倍，差异逐年减小。见图1。

2.2 CRC患者卫生服务利用

5年间各地市次均住院时间为9.67天，同一患者首次住院时间最长，从第二次开始住院时间下降并从第三次保持相对稳定。各地市住院时间总体上从2014年开始下降，从13.73天下降到8.96天，减少了0.35倍。不同地区住院患者在各级别医院住院的构成差异有统计学意义，有59%和33%的患者选择三级医院和二级医院，省外医院和一级医院的住院比例仅为5%和3%。从2016年开始二级医院住院比例上升，三级医院住院比例下降。值得关注的是在不同级别医院的住院比例中，只有C12和C9二级医院的住院比例均大于三级医院。见表1。

2.3 CRC患者住院费用

2.3.1 次均住院费用构成。2013-2017年，在次均医疗总费用的构成中，药费占比最高(26.9%)，其次是材料费(20%)。各项费用占医疗总费用的比重只有药费和材料费分别下降了3.36、0.49个百分点，而手术费、治疗费、床位费、护理费、化验费、检查费占比分别增加了4.88、4.23、2.03、1.99、1.97、0.36个百分点。见表2。

2.3.2 各地市不同级别医院住院费用构成。在次均住院医疗总费用的构成中，总体占比最高的依次为“其他”费用(28.71%)，药费(26.86%)，材料费(19.99%)；占比最低的为床位费(1.66%)和护理费(1.70%)。在三级医院中，“其他”费用占比最高,床位费占比最低；在二级医院和一级医院，药费占比最高，护理费最低；省外医院“其他”费用占比最高，为63.5%，护理费用占比最低，为0.28%。见图2。