从2015年起，安徽省作为首批医改试点省份之一，在药品耗材采购、强化医疗服务质量与病人安全、构建分级诊疗秩序、推进医保改革等方面统筹推进，最大限度释放改革红利，不断提升百姓的获得感。2018年安徽省政府发布了《2018年综合医改重点任务及工作清单》，其中提到“在省属三甲公立医院和合肥、蚌埠、滁州3个医保管理体制改革试点市三级公立医院，开展药师下临床(病房)试点，促进临床合理用药，降低不合理费用。”控制公立医院医疗费用不合理增长是深化医改的重要目标和任务，新医改实施以来，公立医院医疗费用尤其住院费用上涨幅度得到一定控制，但费用不合理增长问题依然存在。在医疗费用构成中，住院费用所占比例较大，因此，控制住院费用对控制医疗费用过快增长具有重要意义。本文拟通过对某公立医院2013—2017年医改前后住院医疗费用结构变动情况进行分析，找出影响住院医疗费用增长的主要因素，为公立医院住院费用合理控制及结构优化提供依据[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于安徽省某公立医院2013—2017年医院信息系统(HIS)，提取住院医疗费用各项数据，各年数据来源时间均为1月1日—12月31日。住院医疗费用包括床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费、其他费用等[2]。

1.2 研究方法

结构变动度(Degree of Structure Variation,DSV)是一个反映事物行构成和列构成变化的综合指标，值在0%～100%间波动，波动值越大，表示比较期间事物的结构变动程度越大。结构变动值的正负号反映了各项构成的变动方向[3]。

计算公式为：

①结构变动值(VSV)=Xi1-Xi0

②结构变动度(DSV)=∑|Xi1-Xi0|

③结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%

i为费用项目序列号，0为期初，1为期末，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。其中：式①反映各费用项目构成比的变动程度和方向；式②反映费用项目在该时期综合变动情况；式③反映费用各项目构成比变化对总费用结构变动的影响大小[4]。

2 结果

2.1 住院人均费用结构

如表1所示，2013—2017年该院住院费用结构中，占比较大的卫生材料费和药品费呈反向变动，卫生材料费占比逐年增长，药品费占比逐年降低。检查和化验两项费用合计占比逐年增长，由2013年的12.42%增长到2017年的13.93%。床位、诊察、治疗、手术和护理这五项体现技术性劳务的费用合计占比由2013年的18.55%上升到2017年的22.21%。

表—2017年各项住院费用占比(%)项目占住院总费用比例2013年2014年2015年1—3月2015年4—12月2016年2017年床位费3.06 2.87 2.57 2.73 2.53 2.36 诊察费0.27 0.19 0.17 0.89 0.97 0.92 检查费7.42 7.57 7.40 7.92 8.33 8.50 化验费5.00 4.92 4.72 5.24 5.20 5.43 治疗费5.69 5.97 6.44 6.84 6.40 6.65 手术费7.08 7.03 7.33 8.68 9.50 10.62 护理费2.43 2.13 1.47 1.82 1.70 1.66 卫生材料费29.14 29.90 32.58 30.92 32.86 37.14 药品费39.88 39.40 37.28 34.93 32.48 26.69 其他0.01 0.02 0.03 0.04 0.04 0.04

2.2 住院人均费用结构变动值及变动度

如表2所示，2013—2017年住院费用总结构变动度为29.34%，年均变动度为7.34%。其中2016—2017年和2015(1—3月)—2015(4—12月)的费用结构变动最为剧烈，分别为12.11%和8.01%；2014—2015(1—3月)、2015(4—12月)—2016和2013—2014年费用结构变动幅度相对较小，分别为6.93%、6.53%和2.39%。

2013—2017年结构变动绝对值较大的有药品费和卫生材料费，这两项合计占总结构变动度的72.22%，说明药品和卫生材料费对住院费用结构的影响较大。2013—2017年结构变动值呈负向的有床位费、护理费和药品费，说明这三项费用在住院费用中占比呈下降趋势；结构变动值呈正向的有诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费和其他，说明这七项费用在住院费用中占比呈上升趋势[5]。

2.3 各项费用对住院费用结构变动的贡献率

如表3所示，2013—2017年住院费用结构变动贡献率前三位依次为药品费44.95%、卫生材料费27.26%和手术费12.06%。具体到各时区中，除2013—2014年和2014—2015(1—3月)卫生材料费结构变动贡献率最大外，其余三个时区皆是药品费结构贡献率最大；从2015(1—3月)—2015(4—12月)开始，手术费结构贡献率超过护理费用跃居第三；2015(1—3月)-2015(4—12月)、2015(4—12月)—2016年和2016—2017年三个时区结构贡献率依次为药品费、卫生材料费和手术费。由此可见2013—2017年间，以上三项费用是引起住院费用结构变动的主要项目，三者累计贡献率达到84.28%。